Esta encuesta se esta realizando en colaboración con el Centro de investigación del Hospital La Fe, de Valencia. Está dirigida por el Dr. Claudio Gómez-Perrte.
Rogamos tenga la amabilidad de cumplimentarla. Para ello solo tiene que imprimir este documento y rellernar e enviarla a la dirección postal que abajo se indica.
Tambien puede descargarse el documento en formato .doc, editarlo y enviarlo a una de las siguientes direcciones de correo: cave@asociacionesdevecinos.org, o bien a gomez_cla@gva.es, indicando en el apartado asunto "Encuesta de uso científico para antenas de telefonía móvil".

Conteste por favor al cuestionario viva o no cerca de antenas de Móviles, transformadores o líneas de alta tensión


SEXO: F M EDAD: ..........años


CARACTERÍSTICAS DE SU EXPOSICIÓN: (escoja la que corresponda).

Menos de 10m. De 10 a 50m. De 50 a 100m.
De 100 a 200m. De 200 a 300 m. Más de 300m.

En frente De lado Detrás Debajo

Menos de 1 año 1 a 2 años 2 aa 5 años Mas de 5 años

Menos de 1 hora/día 1 a 4h/d 4 a 8 h/d 8a 16h/d 16 a 24 h/d


INDIQUE SI PADECE ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS Y SU FRECUENCIA:
Respuestas: 0=jamas 1 = A veces 2 = A menudo 3 = Muy a menudo

Fatiga Dificultad de concentración
Irritabilidad Pérdida de memoria
Dolor de cabeza Alteraciones de la piel
Nauseas Alteraciones visuales
Pérdida de apetito Alteraciones auditivas
Alteración del sueño Vértigos
Tendencia depresiva Dificultades al andar
Estado inconfortable Problemas Cardio-Vasculares
Otros síntomas:..............................................................................


ESTA USTED PRÓXIMO DE: (Indique la/s respuesta/s afirmativa/s)
Transformadores
(menos de 10m)		 Líneas electricas
(a menos de 100m. si alta tensión)		 Emisoras de Radio-TV
(a menos de 4km.


UTILIZA USTED REGULARMENTE : Escoja la/s respuestas afirmativa/s
Un ordenador
(Mas de 2 horas/día)		 Un teléfono móvil
(más de 20 minutos/día)


 
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