CUBA VERDE
FORMULARIO DE PEDIDO (precio venta al público: España 2.000 ptas.; Extranjero US$15)
NOMBRE
APELLIDOS
DOMICILIO
POBLACIÓN
PROVINCIA
CÓDIGO POSTAL
PAÍS
TELÉFONO
FAX
FORMA DE PAGO:
TALÓN NOMINAL A DE ACSUR-LAS SEGOVIAS (POR FAVOR IMPRIME EL FORMULARIO Y ENVÍALO JUNTO CON EL TALÓN A ACSUR-LAS SEGOVIAS c/ CEDACEROS Nº 9 3º IZDA. 28014 MADRID)
PAGO DOMICILIADO. INDIQUE EL CÓDIGO NUMÉRICO DE LA ENTIDAD BANCARIA Y SU NÚMERO DE CUENTA.
ENTIDAD
Nº OFICINA
D.C.
Nº DE CUENTA
TARJETA DE CRÉDITO:
VISA
NÚMERO
FECHA DE CADUCIDAD
AUTORIZO A ACSUR-LAS SEGOVIAS PARA QUE CARGUE EN MI CUENTA EL IMPORTE DEL PEDIDO
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